ЗАЯВКА
ФИО участника (ов):		
		
Почтовый адрес:	Индекс:	Город:	
	Адрес:	
Телефоны:	Дом:	Факс:	E-mail:	
	Раб:	Моб:	Код города: 	
НОМИНАЦИЯ	
РАДИО	ТВ	Печатные СМИ	Интернет Издания	
Авторская программа	Видеофильм	        Статья	        Статья	
Радиорепортаж	Авторская программа	      Репортаж	      Репортаж	
	Экологический ролик	        Очерк	        Очерк	
ФОРМА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ РАБОТЫ	
Аудиокассета, CD-диск, DVD-диск	Кассета VHS, CD-диск, DVD-диск 	Копия печатного материала, оригинал  	Копия интернет материала и ссылка на сайт   	
ДАННЫЕ О МАТЕРИАЛЕ	
Название работы: 		
Язык оригинала: 		
Хронометраж, количество страниц: 		
Дата производства: 		
Время выхода в эфир или дата публикации: 		
ТВ-канал, радиостанция, издание: 		
НА УЧАСТИЕ В  РЕГИОНАЛЬНОМ
КОНКУРСЕ ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ЖУРНАЛИСТИКИ – 2015
 
 ***Все графы обязательны для заполнения. К рассмотрению принимаются только заявки, заполненные по установленной форме. 

Подпись:                                                                       Дата:

***Внимание! Автор (или соавторы), в случае, если заявка подается от третьего лица, должны быть оповещены о подаче материала на конкурс!

Контакты организаторов для предоставления работ: 
Кыргызстан: 
Орхусский Центр в г. Бишкек: ул. Горького 142, каб. № 314, тел.:+996 (312) 544110, E-mail: aarhuscentre.kg@gmail.com 
Орхусский Центр в г. Ош: ул. Курманжан-Датка, 287, тел:+996 778661894, факс: +996 3222 21883, Е-mail: aarhus@ktnet.kg, aarhus.osh.kg@rambler.ru
Таджикистан: 
Информационный Экологический Орхус Центр в Согдийской области / ОО «Молодежная Группа по Защите Окружающей Среды» (YGPE): г. Худжанд, ул. Ленина 183а (за Кохи Рудаки), тел: +992 44 6302028, +992 92 7774371; E-mail: office@ygpe.tj